משבר הביטוח הסיעודי מחריף: המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון פרסם לפני כשבועיים טיוטת הוראות נוספת המבקשת להקל עוד יותר על חברות הביטוח, ולהרע עוד יותר את התנאים של המבוטחים הקיימים. גם הפעם הטיוטה פורסמה בשקט ובהיחבא מהציבור. בהיעדר פתרון למשבר הביטוח הסיעודי, 2.6 מיליון מבוטחי כללית ימצאו עצמם ללא כיסוי מינואר 2025.

בטיוטה החדשה מוצע שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע משש פעולות יומיומיות (ADL), במקום שלוש כיום, יוחמר סעיף המגדיר זכאות בקושי להתלבש ולהתפשט, ושימוש באביזרי עזר לא ייחשב יותר חוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת. נוסף על כך, למבוטחים השוהים בבית מוצע לקבוע כי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח תוכפף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.

עוד מוצע לאפשר גביית דמי ביטוח בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה של המבוטח, ולא רק על פי גילו של המבוטח, באופן שיאפשר לגבות דמי ביטוח מילדים שיצטרפו לביטוח החל ממועד כניסת התיקון לתוקף.

כרוניקה של משבר ידוע מראש

באוגוסט 2023, לאחר שחברות הביטוח הביעו חשש מגירעון אקטוארי (עתידי) ואי-כדאיות מצידן להפעיל את הביטוחים הסיעודיים דרך הקופות, פרסם ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, עמית גל, טיוטת הוראות להפחתה של 600 שקלים בתגמולי הביטוח החודשיים של הביטוח הסיעודי בקופות החולים, במטרה לייצב את קרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי. לאחר לחץ מצד חברות הביטוח לצד התנגדות מצד ההסתדרות ומצד מנכ"ל משרד הבריאות, פורסמה טיוטה שנייה שבה בוטלה הארכתה של תקופת האכשרה והתגמולים הופחתו יותר. טיוטה זו נחתמה ונכנסה לתוקפה בתחילת 2024.

מלבד הפחתת התגמולים, הורחבה גם ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3 כיום – מה שמקשה על הורים לילדים סיעודיים (למשל ילדים אוטיסטים, שרובם מאובחנים סביב גיל 3) לקבל את דמי הביטוח. נוסף על כך, בוטלה החובה של חברות הביטוח לקיים קרן שנושאת בסיכון של 20% מעלות הביטוחים, מה שמאפשר לחברות לקבוע את גובה הסיכון שיישאו בו בשיח עם קופת החולים, ולאפשר מצב שלא תהיה קרן סיכונים כלל.

גם טיוטת ההוראה השנייה שפורסמה עוררה ביקורת חריפה של משרד הבריאות ושל הסתדרות הגמלאים, אך היא יצאה לפועל בעיצומה של המלחמה, ללא התערבות ממשלתית שתמנע את הפגיעה במבוטחים הסיעודיים, שרובם קשישים ואנשים עם מוגבלות.

למרות זאת, חברות הביטוח אינן מסתפקות בהטבות שניתנו להן, ועדיין אינן מעוניינות במוצר הביטוחי הזה. בינואר 2025 יסתיים החוזה של חברת הראל עם קופת חולים כללית לביטוח סיעודי עבור מבוטחיה, ובשלב זה אף חברת ביטוח לא מוכנה להיכנס לחוזה עם כללית.

על פי החוק, אם אף חברה לא תחליף את הראל בניהול הביטוח, הראל תיאלץ להמשיך לנהל את קרן הביטוח של המטופלים בתנאי "חיסול עצמי" (run-off) של הקרן. היא לא תוכל לצרף מבוטחים חדשים, תיאלץ לצמצם את גובה התשלומים למטופלים עד שייגמר הכסף בקרן, ולא תוכל להבטיח למבוטחים הקיימים תשלומים כשיצטרכו. המפקח על הביטוח מציע כעת פגיעה נוספת בתנאים כדי להימנע מהגעה לשלב החיסול העצמי, בהליך מזורז של פרסום טיוטה להערות הציבור.

הפגיעה הנוכחית תגרע מיליון וחצי זכאים

בהסתדרות הגמלאים זועמים על הרעות התנאים הנוספת, וטוענים כי הצעת המפקח על הביטוח להחמיר את מבדקי הזכאות של מבוטחים סיעודיים תגרע כשליש מהזכאים כיום, שהם כמיליון וחצי איש. הם טוענים כי מדובר בהצעה שרירותית, שהתקבלה ללא הצגת ממצאים תומכים ותוך הימנעות מפרסום נתונים והצגתם בשקיפות מלאה לגורמי מקצוע.

יו״ר הסתדרות הגמלאים שמוליק מזרחי שיגר השבוע מכתב למפקח על הביטוח בבקשה להשאיר את הפוליסה הקיימת של מבוטחי כללית לשנה נוספת. לדבריו, התיקון המוצע יביא לפגיעה קשה ולא מידתית גם במבוטחי יתר קופות החולים, אף שאלה לא הודיעו על אי-יכולת לעמוד בתנאי הפוליסה הנוכחית, ושאין כל אינדיקציה לכך שפגיעה נוספת בתנאים אכן תפתור את המשבר.

"אין זה מתקבל על הדעת כי זכויות המבוטחים יירמסו שוב בהליך מזורז של פרסום הוראות להערות הציבור תוך שבעה ימים, ובלי שהדבר יידון ויישקל בכובד ראש ותוך בחינה יסודית ומעמיקה למציאת פתרון אמיתי לסוגיה", כתב מזרחי. "לרשות ולכל הגורמים המעורבים עמדה יותר משנה. הכללת השימוש באביזרי עזר כאינדיקציה ליכולת לביצוע הפעולות 'התלבשות והתפשטות', ו'רחצה', אף היא שרירותית. מן הראוי היה שהרשות תציג נתונים וממצאים שיעידו על התועלת שתופק מהפגיעה בזכויות המבוטחים וכיצד יהא בכך להביא לקידום פתרון אמיתי בענף הביטוח הסיעודי.

"בהיעדר מענה של ביטוח סיעודי ממלכתי אוניברסלי לכל אזרחי המדינה, יש הכרח לשמר את הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים, אך אנו מתנגדים לגריעה קשה בזכויות ללא תשתית הולמת ושקיפות ובלי שיביאו בפועל לפתרון הבעיה. הפתרון ההגיוני בשלב זה, ובשל העובדה שהרשות לא פעלה כמובטח במהלך השנה שחלפה למציאת פתרון הולם וארוך טווח למשבר בענף, הוא הארכת הפוליסה הקיימת למבוטחי כללית בשנה נוספת אשר במהלכה תמלא הרשות את התחייבותה".