המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון פרסם היום (רביעי) טיוטה נוספת להקלות על חברות הביטוח, כדי למנוע את המשבר בביטוח הסיעודי. הטיוטה מכילה פגיעה נוספת בתנאים של זכאי הביטוח הסיעודי של קופות החולים, ועלולה להשאיר מיליון וחצי זכאים בלי כיסוי. בג"ץ צפוי לדון במשבר מחר.

בינואר 2025 יסתיים החוזה של חברת 'הראל' עם קופת חולים כללית לביטוח סיעודי עבור מבוטחיה, ובשלב זה אף חברת ביטוח לא מוכנה להיכנס לחוזה עם כללית. על פי החוק הקיים, אם אף חברה לא תחליף את הראל בניהול הביטוח, הראל תיאלץ להמשיך לנהל את קרן הביטוח של המטופלים בתנאי "חיסול עצמי" (run-off) של הקרן. היא לא תוכל לצרף מבוטחים חדשים, תיאלץ לצמצם את גובה התשלומים למטופלים עד שייגמר הכסף בקרן, ולא תוכל להבטיח למבוטחים הקיימים תשלומים כשיצטרכו.

לפי הטיוטה הנוכחית, החל מינואר 2027 יבוטל סעיף "החיסול העצמי" בפוליסות הסיעוד. זהו הסעיף המחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים, אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. כך, למעשה, בתוך שנתיים תוכל 'הראל' לצאת מהתחום, ללא חשבונות נוספים למבוטחים.

ככל הנראה ברשות שוק ההון מעריכים שביטול הסעיף, יחד עם הרעת התנאים למבוטחים שיזמו בטיוטה הקודמת, יגרום להראל או לחברת ביטוח אחרת להסכים לבטח את מיליון וחצי המבוטחים חברי כללית לשלוש שנים נוספות.

בטיוטה החדשה, בדומה לטיוטה קודמת, מוצע שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע משש פעולות יומיומיות (ADL), במקום שלוש כיום. יוחמר סעיף הבוחן את ההפחתה ביכולת להתלבש ולהתפשט והיכולת להתרחץ, ושימוש באביזרי עזר לא ייחשב יותר חוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת.

מעבר לכך, כמו בטיוטה הקודמת, מוצע כי זכאותם של מבוטחים השוהים בבית לקבלת תגמולי ביטוח תוכפף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. עוד מוצע לאפשר גביית דמי ביטוח בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה של המבוטח, ולא רק על פי גילו של המבוטח, באופן שיאפשר לגבות דמי ביטוח על ילדים שיצטרפו לביטוח החל ממועד כניסת התיקון לתוקף.

עם כל הצעה, התנאים המוצעים למבוטחים נפגעים

שורת ההצעות הכוללות הרעות בתגמולי הביטוח הסיעודי של קופות החולים החלה באוגוסט 2023, לאחר שחברות הביטוח הביעו חשש מגירעון אקטוארי (עתידי) ואי-כדאיות מצידן להפעיל את הביטוחים הסיעודיים דרך הקופות. ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, עמית גל, פרסם אז טיוטת הוראות להפחתה של 600 שקלים בתגמולי הביטוח החודשיים של הביטוח הסיעודי בקופות החולים, במטרה לייצב את קרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי.

לאחר לחץ מצד חברות הביטוח, לצד התנגדות מצד ההסתדרות ומנכ"ל משרד הבריאות, פורסמה טיוטה שנייה שבה בוטלה הארכתה של תקופת האכשרה, והתגמולים הופחתו יותר. טיוטה זו נחתמה ונכנסה לתוקפה בתחילת 2024.

מלבד הפחתת התגמולים, הורחבה בטיוטה זו גם ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3 כיום – מה שמקשה על הורים לילדים סיעודיים (למשל ילדים אוטיסטים, שרובם מאובחנים סביב גיל 3) לקבל את דמי הביטוח.

נוסף על כך, בוטלה החובה של חברות הביטוח לקיים קרן שנושאת בסיכון של 20% מעלות הביטוחים, מה שמאפשר לחברות לקבוע את גובה הסיכון שיישאו בו בשיח עם קופת החולים, ואף עלול לאפשר מצב שלא תהיה קרן סיכונים כלל.

גם הטיוטה השנייה שפורסמה עוררה ביקורת חריפה של משרד הבריאות ושל הסתדרות הגמלאים, אך היא יצאה לפועל. כל זאת בעיצומה של המלחמה, ללא התערבות ממשלתית שתמנע את הפגיעה במבוטחים הסיעודיים, שרובם קשישים ואנשים עם מוגבלות. למרות זאת, חברות הביטוח לא מסתפקות בהטבות אלו, ועדיין אינן מעוניינות לספק את הביטוח הסיעודי למבוטחי 'כללית'.