שלושה שבועות לפקיעת "שעון החול" של סיום החוזה בין חברת הביטוח 'הראל' לקופת החולים 'כללית', ועוד לא ברור מה יעלה בגורל הביטוח הסיעודי של 2.6 מיליון ישראלים. גם אם 'הראל' או חברה אחרת תסכים להמשיך לבטח אותם, המתווה עלול לבוא על חשבון המבוטחים, שתנאי התגמולים שלהם הורעו שלוש פעמים תוך שנה.

"יש בעיה, בזה אין ספק", אומר פרופ' יצחק בריק, יו"ר האגודה הישראלית לגרונטולוגיה (חקר הזקנה). "יש מבול של זכאים, הקופות וחברות הביטוח לא יכולים לעמוד בזה, ורשות שוק ההון צריכה הייתה להתערב ולמצוא, כביכול, פתרון לבעיה. אז ניסו לצמצם את הזכאות, וחשבו שזה יפתור את הבעיה. זה לא עזר. ניסו שוב. אבל כמובן שכל ניסיון כזה בא על חשבון הזקנים".

בראיון ל'דבר', בריק מסביר את חוסר הצדק כלפי מי שזקוקים לביטוח סיעודי, ומצבם לוט בערפל. "אלו האנשים החלשים ביותר בחברה, ששילמו כל חייהם כדי שידאגו להם כשהם יזדקנו. עכשיו, כשהם זקנים, ואחרי שהם כבר שמו את הכסף, הם לא יקבלו את מה שהם שילמו עבורו".

"אם כולם יהיו מבוטחים – זה יגדיל את הקופות"

לפני כחודש נפלה בקריאה טרומית הצעת חוק שהוגשה מהאופוזיציה המציעה פתרון למשבר בדמות הקמת ביטוח סיעודי ממלכתי לכלל אזרחי ישראל. הצעת חוק זהה מטעם הקואליציה נמצאת עדיין על שולחן הכנסת, אך לא קודמה בחצי השנה האחרונה.

לפי בריק, ביטוח ממלכתי הוא הפתרון היחיד לטווח הארוך. "בצורה של ביטוח, בצורה של חיסכון, באיזושהי צורה שתהיה חובה על כל האזרחים. צריך חוק ביטוח סיעודי ממלכתי. אין אפס, זה לא ייעשה זול יותר להזדקן".

לדברי בריק, "כל המחקרים מצביעים על כך שתוחלת החיים עולה, יש יותר ויותר פתרונות טכנולוגיים ומיכשוריים שמעלים את איכות החיים גם למי שסיעודי או שמאבד יכולת כזו או אחרת. זה לא יהפוך להיות משתלם. עובדה שגם מי שרוצה היום לעשות ביטוח סיעודי פרטי, כמה כסף שהוא לא ישים, יהיה לו קשה מאוד למצוא. זה כשל שוק, ופה המדינה צריכה להיכנס".

"זה גם יפתור את הבעיה הכלכלית. אם יהיה חוק חובה – אז כולם יהיו מבוטחים. היום רק כמחצית מהאוכלוסייה מבוטחת דרך קופות החולים, אבל אם כולם יהיו מבוטחים וכולם ישלמו – זה יגדיל את הקופות.

"אנחנו בישראל מאוד מורגלים בביטוחים ממלכתיים אוניברסליים. יש לנו המון כאלה למעשה. אבטלה, קצבת זקנה, קצבת ילדים, קבורה. הכול זה סוג של קופה ביטוחית אוניברסלית. הביטוח הלאומי יודע לעשות את זה מצוין. כולנו מזדקנים, לא? אם נזכה. אז גם זה צריך להיות אוניברסלי".

"אנשים שמתקשים בביצוע פעולות יומיומיות ייפגעו"

הפגיעה העיקרית בהצעה הנוכחית, הוא אומר, היא ההרעה במבחן ה-ADL ('פעולות היומיום', Activities of Daily Living). זהו מבחן הבודק את יכולתו של אדם לבצע פעולות בסיסיות לבדו. "יש הערכות שונות, אבל זה אמור להקטין את הזכאים לביטוח הסיעודי ב-40-20%. אבל זה אומר שאנשים עם בעיות תפקודיות, אנשים שעל פי ההגדרה של ADL זקוקים לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות, אנשים במצבי תפקוד קשים, ייפגעו".

חלק מהאנשים האלו, מסביר בריק, עלולים להישאר בלי ביטוח סיעודי בכלל. "אם הם לא עומדים במבחן הכנסות של ביטוח לאומי, ולא זכאים לשעות או למטפל, אז אין להם שום ביטוח. ומטפל פרטי בבית יכול לעלות גם 10,000 בשקל בחודש ויותר. גם אם נעזוב רגע עניים, גם בני המעמד הבינוני לא יכולים להרשות את זה לעצמם".

בריק מציע פתרון לטווח הקצר, כדי לפתור את המשבר רגע לפני שנכנסת 2025. "ממה נבע כל המבול הזה של התביעות? הוא נבע מהרפורמה של 2018, מזה שאפשרו לאנשים לקחת בקלות כסף, התחילו לתת כסף לבני משפחה מטפלים, ביטלו את הבדיקות הפיזיות למסתמכים. כל זה בשביל 'לייעל'. אז אפשר לבטל את כל זה. ופה אני רגוע. מפני שפה בגלל ההתנהגות הזאת יש עשרות ואפילו מאות אלפים של אנשים שמקבלים ולא זכאים".

בריק מתייחס לרפורמה מלפני כ-6 שנים בשירותי הסיעוד שנותן הביטוח הלאומי, שירותים שהזכאות אליהם היא נפרדת מהביטוח הסיעודי בקופות. הרפורמה הזו הרחיבה את הזכאות לגמלה ואת סל השירותים, הגמישה את האפשרות לקבל כסף במקום שירות, ואיפשרה מתן כסף לבני משפחה המטפלים בקרוב סיעודי. בעקבות הרפורמה, מספר הבקשות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי עלה בכ-38% בתוך 6 שנים, ומספר הזכאים לקצבה זינק ב-53%. הזכאות לביטוח סיעודי מהקופה מתבססת על ההכרה מצד ביטוח לאומי. לכן, לטענת בריק, הגבלת הזכאות למענים מהביטוח הלאומי תפחית גם את העומס על הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים.

לדברי בריק, "אפשר פשוט לחזור למה שהיה כל השנים – בדיקה פיזית של ה-ADL, שמביאה זכאות לטיפולים או סיוע ולא לכסף, לבטל את העניין של בני משפחה שיכולים לקבל כסף עבור טיפול, זה יוריד את הזכאים בחצי. אז יש פתרון לטוח קצר ויש פתרון לטווח ארוך. הפתרון תמיד היה, הבעיה היא שזה לא מעניין אף אחד. אז כולנו הולכים אל הלא נודע".

מה שבטוח, אומר פרופ' בריק, הוא שהפתרון לא יכול לכלול פגיעה בזקנים, באנשים עם מוגבלות ובאנשים ששילמו כל חייהם לביטוח. "זה לא בא בחשבון. מי שצריך למצוא את הפתרון ולהתמודד איתו אלו הממשלה, קופות החולים, משרד האוצר. אנחנו, כחברה, לא יכולים להסכים שיפתרו בעיות על חשבון הזקנים".

"גם ברמה הביטוחית יש כאן שערורייה לכל הדעות. אם אדם שילם לביטוח כל החיים שלו, ביטוח שיש לו תנאי זכאות מסוימים, ועכשיו כשהוא צריך אומרים לו- אה, שינינו, אתה לא מקבל שירות. איזה מין דבר זה? אסור להסכים לפתרון הזה".

מנגנון הביטוח מייצר חוסר יציבות

בישראל יש שני רבדים של מענה לאנשים במצבים סיעודיים, כלומר, שמתקשים בביצוע פעולות יומיומיות באופן עצמאי. הרובד הראשון והבסיסי, שניתן לכל האזרחים, הוא שירותי סיעוד שניתנים דרך הביטוח הלאומי, שבשנים האחרונות כוללים גם חלופה של מענה כספי שאותו מבקר פרופ' בריק. הרובד השני הוא הביטוחים הפרטיים, שכוללים את הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים לחברי קופות החולים, ומציעים לאנשים במצב סיעודי אלפי שקלים לתקופת זמן מוגבלת. בעבר הוצעה לאזרחים גם אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי פרטי באופן אישי, אך בשנים האחרונות הפסיקו רוב חברות הביטוח את מכירת הביטוחים האלו.

עד 2016 הציעו חברות הביטוח ביטוחים סיעודיים קבוצתיים למקומות עבודה וקבוצות נוספות, ומיליוני ישראלים היו מבוטחים בהם במשך עשרות שנים. אך ב-2016 רשות שוק ההון ביטלה את הביטוחים הללו, בטענה שהם מוצר ביטוחי גרוע ולא יעיל. כחלופה, יצרה הרשות את הביטוחים הקבוצתיים לחברי קופות החולים, שקלטו את מבוטחי הביטוחים הקבוצתיים שנסגרו והוצעו לכלל הציבור.

הביטוחים בקופות פועלים תחת הנחיות קשיחות של רשות שוק ההון על הפרמיה וגובה התשלום. הם מאפשרים הצטרפות לכל אדם, ללא חיתום רפואי, כלומר, לחברות אסור לסרב לקבל מבוטח או לייקר לו את הפרמיה בגלל מצבו הרפואי. הביטוחים פועלים במודל של ערבות הדדית, כך שכלל חברי הקופה המבוטחים הם קבוצה שבה החברים הבריאים מממנים את הנזקקים לביטוח, ומנגד, אין צבירת זכויות אישית כמו בביטוח פרטי. תנאים מיטיבים נוספים הם תקופת אכשרה קצרה יחסית, עד לאחרונה 3 חודשים ועם השינויים החדשים חצי שנה, כך שמי שנזקק לשירותים סיעודיים ואינו מבוטח, יכול להצטרף לקבל אותם במהירות יחסית.

מי שמפעילות את הביטוחים הן חברות ביטוח שמתקשרות עם הקופות במכרז, כאשר הקופות הן הגורם המשווק והגובה את הכסף. מעבר לכך כל ההתנהלות של המבוטח היא מול חברת הביטוח. בכל מספר שנים יוצאות קופות החולים במכרז לחברות הביטוח להפעלת הביטוח הסיעודי שלהן. המנגנון הזה נבנה בצורה שמעודדת תחרותיות, אך בפועל הוא יוצר חוסר יציבות.

כיום מבוטחים דרך הקופות כ-4.6 מיליון אזרחים, יותר ממחציתם (כ-2.6 מיליון) דרך קופת חולים כללית. אם הביטוח הסיעודי ב'כללית' ייפגע, קיים חשש למעבר גדול של לקוחות לקופות חולים אחרות – שעלול ליצור עומס, ולהקשות גם על יתר הקופות להעניק כיסוי ביטוחי מספק.

לפי נתוני רשות שוק ההון, מדי שנה משולמים תגמולים בסך כ-3 מיליארד שקלים למבוטחים בביטוחי קופות החולים הנמצאים במצב סיעודי, ולא מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי. נכון להיום, כחצי מיליון מבוטחים מקבלים בפועל את דמי הביטוח.

התגמולים הופחתו, תנאי הזכאות הוקשחו

לאחר שחברות הביטוח הביעו חשש מגירעון אקטוארי (עתידי) ואי-כדאיות מצידן להפעיל את הביטוחים הסיעודיים דרך הקופות, ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, עמית גל, פרסם באוגוסט 2023 טיוטת הוראות להפחתה של 600 שקלים בתגמולי הביטוח החודשיים של הביטוח הסיעודי בקופות החולים. המטרה הייתה לייצב את קרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי.

לאחר לחץ מצד חברות הביטוח מצד אחד, והתנגדות מצד ההסתדרות ומצד מנכ"ל משרד הבריאות לפגיעה במבוטחים מצד שני, פורסמה טיוטה שנייה, שבה בוטלה הארכתה של תקופת האכשרה והתגמולים הופחתו יותר. טיוטה זו נחתמה ונכנסה לתוקפה בתחילת 2024.

מלבד הפחתת התגמולים, הורחבה גם ההחרגה מהכיסוי הביטוחי של ילדים שהאירוע הסיעודי שלהם קרה לפני גיל 5, במקום גיל 3 כיום – מה שמקשה על הורים לילדים סיעודיים (למשל ילדים אוטיסטים, שרובם מאובחנים סביב גיל 3) לקבל את דמי הביטוח. נוסף על כך, בוטלה החובה של חברות הביטוח לקיים קרן שנושאת בסיכון של 20% מעלות הביטוחים, מה שמאפשר לחברות לקבוע את גובה הסיכון שיישאו בו בשיח עם קופת החולים, ולאפשר מצב שלא תהיה קרן סיכונים כלל.

גם הטיוטה השנייה עוררה ביקורת חריפה של משרד הבריאות ושל הסתדרות הגמלאים – אך השינויים שהוצעו בה יצאו לפועל, בזמן מלחמה וללא התערבות ממשלתית שתמנע את הפגיעה במבוטחים הסיעודיים, שרובם קשישים ואנשים עם מוגבלות.

חברות הביטוח לא מסתפקות בהטבות שניתנו להן, ועדיין אינן מעוניינות במוצר הביטוחי הזה. בינואר 2025 יסתיים החוזה של חברת 'הראל' עם קופת חולים כללית לביטוח סיעודי עבור מבוטחיה. ובשלב זה אף חברת ביטוח לא מוכנה להיכנס לחוזה עם כללית, שלה מספר המבוטחים הגדול ביותר מבין קופות החולים.

ביטול הסעיף שמונע "ואקום" ביטוחי

על פי החוק, אם אף חברה לא תחליף את הראל בניהול הביטוח, הראל תיאלץ להמשיך לנהל את קרן הביטוח של המטופלים בתנאי "חיסול עצמי" (run-off) של הקרן. היא לא תוכל לצרף מבוטחים חדשים, תיאלץ לצמצם את גובה התשלומים למטופלים עד שייגמר הכסף בקרן, ולא תוכל להבטיח למבוטחים הקיימים תשלומים כשיצטרכו.

בניסיון להימנע מהגעה לשלב החיסול העצמי, פרסם בסוף נובמבר המפקח על הביטוח ברשות שוק ההון טיוטת הוראות נוספת המבקשת להקל עוד יותר על חברות הביטוח, ולהרע עוד יותר את התנאים של המבוטחים הקיימים. הטיוטה פורסמה בשקט ובהיחבא מהציבור.

בטיוטה החדשה מוצע שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות ארבע משש פעולות יומיומיות המוגדרות במבחן ה-ADL, במקום שלוש כיום. יוחמר סעיף המגדיר זכאות בקושי להתלבש ולהתפשט, ושימוש באביזרי עזר לא ייחשב יותר חוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת. הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח עבור מבוטחים השוהים בביתם, תוכפף להמצאת אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. הרעות אלה עלולות לגרוע מהזכאות כמיליון וחצי מבוטחים.

בגרסה השנייה לטיוטה החדשה שהגיש בשבוע שעבר הממונה על הביטוח נוספה, מלבד ההרעה במבחני ה-ADL, עוד הקלה משמעותית לחברות הביטוח, שמשנה את משמעות "שעון העצר" של המשבר. החל מינואר 2027 יבוטל הסעיף המחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים בתנאי "חיסול עצמי", אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. המשמעות: תוך שנתיים תוכל 'הראל' לצאת לחלוטין מהתחום, ללא חשבונות נוספים למבוטחים.

ככל הנראה ברשות שוק ההון מעריכים שביטול הסעיף, יחד עם הרעת התנאים למבוטחים שיזמו בטיוטות קודמות, יגרום להראל או לחברת ביטוח אחרת להסכים לבטח את מיליון וחצי המבוטחים חברי כללית לשלוש שנים נוספות.

"ניסחנו הצעות, ברשות שוק ההון לא התעניינו"

על רקע הצעדים הקשים האלו, בריק מוחה על מה שהוא רואה כזלזול בהמלצות מקצועיות שעשויות לקדם פתרון. מרכז טאוב פרסם השנה מחקר מקיף בנושא הביטוח הסיעודי בישראל. כדי להביא המלצות על סמך הנתונים, המחקר הובא לדיון עם קבוצה גדולה של אנשים מהתחום, שפרופ' בריק היה אחד מהם, אך לא זכה לתשומת לב מקובעי המדיניות. "ישבנו שם במרכז טאוב והסתכלנו על הנתונים וניסחנו המון הצעות לפתרונות שפורסמו בדו"ח המחקר. במסגרת הטיפול במשבר הזה אף אחד מרשות שוק ההון אפילו לא התקשר, לא שאל, לא התעניין. לא במכון טאוב ולא אצל אף אחד מהמומחים".

"הראש שלהם הוא ראש של כסף", הוא אומר על אנשי הרשות והאוצר. "הם רוצים לחסוך כסף למדינה, שהמדינה תוציא כמה שפחות, אין להם חשיבה חברתית ואין להם חשיבה לטווח ארוך. וזה בסדר, זה התפקיד שלהם, הם שומרי סף והתפקיד שלהם מאוד חשוב. אבל זו לא צריכה להיות החלטה שלהם מה יהיה עתיד הביטוח הסיעודי במדינת ישראל. זה לא התפקיד שלהם".

"מערכת הרווחה שלנו בישראל היא בסך הכול מכובדת וטובה", אומר בריק, "וכך גם מערכת הבריאות, והביטוח הלאומי. כמובן שיש המון מה לשפר, אבל המערכות האלה יודעות לתת מענים. צריך לתקן אותן, לא לתת לאנשים שיושבים ברשות שוק ההון ובאוצר להחליט לבד מה יהיה במדינה".